转发宝坻区2010年度城乡居民

  基本医疗保险工作实施方案的通知

  各乡镇人民政府、街道办事处、区政府有关部门：

  区人力资源和社会保障局拟定的《宝坻区2010年度城乡居民基本医疗保险工作实施方案》已经区政府领导同志同意，现转发给你们，望认真执行。

  二○一○年九月六日

  宝坻区2010年度城乡居民

  为保障城乡居民基本医疗保险权益，完善社会保障体系，促进社会和谐，根据《天津市城乡居民基本养老保障规定》（津政发〔2009〕22号），现就我区落实城乡居民基本医疗保险工作，制定以下实施方案。

  一、参保范围

  （一）学生、儿童：指在本市所属各类全日制学校、院校就读的非在职学生和托幼机构的儿童，以及其他未成年人（含新生婴儿）。

  （二）成年居民：本市户籍的未享受城镇职工基本医疗保险待遇的居民及有参保意愿现享受城镇职工基本医疗保险待遇的居民。

  （三）具有本市蓝印户籍的人员：凡未参加户籍地城、乡居民医疗保险的，可参加我市城乡医保。

  二、申报缴费期、待遇享受期及手续的办理

  （一）城乡医保申报缴费期为每年9月1日至12月31日。各级各类学校、托幼机构的学生、儿童待遇享受期为参保缴费当年9月1日至次年8月31日；其他的成年居民及散居儿童的待遇享受期为次年1月1日至12月31日。

  （二）新生儿由其法定监护人按照以居民家庭为单位参保程序为其办理参保缴费，不受参保缴费时间限制。新生婴儿出生并在90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理的，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。

  （三）参保缴费手续

  1．一般城乡居民

  家庭参保：非农业户口居民应以家庭为单位在户籍所在地或者经常居住地的乡镇街劳动保障服务中心办理参保手续。

  行政村参保：农业户口居民应当以行政村为单位参保。

  院、校、托幼机构为单位参保：院、校、托幼机构的学生、儿童，由院、校、托幼机构负责组织到社保经办机构办理参保手续。

   2．特殊人员

  离休干部无固定收入的配偶或遗孀、优抚对象、重度残疾人员、享受低保待遇的人员、特殊困难家庭人员及农村五保户个人不用办理参保手续，由市级有关部门确认相关人员身份后，将人员明细转交市社会保险经办机构，由其办理免费参保手续。

  对未能及时在申报缴费期内登记参保的城乡老年人，经办机构从其生活补助费中扣除60元医疗保险费，划入城乡医保基金。

  城镇低收入家庭60周岁以上的老年人由乡镇街劳服中心认定身份，由乡镇街劳服中心办理免费参保手续。

  特殊人员中属在我市院、校、托幼机构中就读的学生、儿童，由学生、儿童出示相关凭证后，院、校、托幼机构为其办理免费参保手续。

  三、筹资标准及享受待遇

  （一）筹资标准

  1．学生、儿童筹资标准是100元，个人缴纳50元、政府补助50元。其中的重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭、民政优抚对象学生儿童及助学贷款学生个人不缴费，政府给予全额补助。

  2．成年居民筹资标准分560元、350元及220元三档，个人分别缴纳330元、160元及60元，其余由政府补助（附件1）。成年居民可自愿选择缴费标准。其中的重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭人员、农村五保户个人，城镇低收入家庭60周岁以上的老年人不缴费，政府按照220元缴费档次给予全额补助；民政优抚对象及离休干部配偶或遗孀个人也不用缴费，政府按照560元缴费档次给予全额补助。

  （二）享受待遇

  1．住院医疗待遇：

  学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，平均报销比例为60％。

  成年居民发生的住院医疗费报销，按照560元、350元及220元筹资标准缴费，住院医疗费分别在11万元、9万元、7万元以下的，平均报销比例为60％、55％和50％。

  在上述报销标准中，一级医院（社区卫生服务中心）不设起付标准，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。参保的城乡居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再设置起付标准。

  2．门（急）诊待遇：在一个年度内参保人员在一级医院（社区卫生服务中心）就医，发生的800元以上3000元以下的门（急）诊医疗费用，平均报销比例为35%。

  3．门诊特殊病待遇：门特医疗费年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院待遇标准执行。

  4．生育医疗待遇：参保孕产妇正常生产或者孕28周以上终止妊娠的，符合计划生育政策生育实行剖宫产的，按照每出生一人报销800元标准执行，其他方式按照每出生一人报销600元标准执行。同时孕产妇享受100元的生育补助待遇。

  5．学生、儿童意外险医疗待遇：学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用以及因意外造成伤残、死亡的补助金，由意外伤害附加保险资金支付。

  四、需注意的问题

  （一）门诊特殊病登记

  参保人员患门诊特殊病需提前进行门诊特殊病登记。参保人员应在按规定确定的门特诊断定点医院，由专科科室的指定医师按照确定的诊断标准提供符合门特病种的诊断，然后由参保人员直接在诊断医院的医保科通过网络实现门特登记。

  （二）就医手续办理

  1．已领取社会保障卡的参保人员就医时出示其本人的社会保障卡，并凭卡办理各项就医手续。

  2．尚未领取社会保障卡的参保人员，可凭本人身份证办理就医手续。16周岁以下学生、儿童或特殊情况下无身份证件的参保人员，需携带户口簿办理就医手续。

  （三）参保人员医疗费报销的方式与手续办理

  1．联网报销。参保人员在已经实行联网的定点医院就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳应由个人负担的费用，其他费用由定点医院和社保经办机构结算。

  2．全额垫付医药费的报销。参保人员全额垫付医疗费用的，应在就诊结束后报送相关材料。以居民家庭和行政村为单位参保的，交由户籍所在地或经常居住地的乡镇街劳服中心统一报城乡居民医疗保险服务中心（原新农合服务中心）审核报销；以学校和托幼机构为单位参保的，由学生家长送至学校，由学校统一报送宝坻区学生医保服务中心，再由学生医保服务中心统一报城乡居民医疗保险服务中心审核报销。

  （四）异地就医报销

  1．临时外出期间因急症在外省市发生的住院医疗费用给予报销。

  2．参保城乡居民在外省市居住期间，应提前选择当地一、二、三级及专科医院各一所，在其参保缴费地社保经办机构进行备案。在备案医院发生的符合规定的医疗费给予报销。

  3．在本市学校就读的非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用给予报销。

  4．因病情需要转往外埠医院住院治疗的，其转出医院应为政策规定的我市25家转诊转院责任医院（附件2），并提前办理各种审批及登记手续。

  异地安置人员及因病情需要转往异地治疗人员，需在治疗前办理完相关审批手续。

  五、细化任务目标

  2010年给乡镇街下达的任务目标为43万（附件3），其中不包括从教育部门参保的学生、儿童（约9万人）。

  六、加强组织领导、明确部门职责

  成立城乡居民基本医疗保险工作领导小组，区长贾凤山任组长，副区长边荣海任副组长，区政府办公室、监察局、公安分局、人力资源和社会保障局、财政局、审计局、民政局、残联、卫生局、教育局、新闻中心、社会保险分中心、食品药品监督管理局主要领导为成员。领导小组下设办公室，办公地点设在区人保局，办公室主任由区人力资源和社会保障局张景富同志兼任。各成员单位具体职责是：

  （一）区政府办公室负责督察工作进展情况，并协调各部门有序开展工作；

  （二）区人力资源和社会保障局负责全区城乡居民医疗保险工作的组织、推动和指导；

  （三）区财政局负责城乡居民医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管；

  （四）区卫生局负责城乡居民医疗管理服务工作；

  （五）区教育局负责在校学生（托幼机构）学生、儿童的参保登记，归集个人全额垫付的医疗费用单据并申报报销；

  （六）公安宝坻分局负责参保人员户籍和年龄认定工作；

  （七）社会保险经办机构负责基金征收、待遇审核支付等经办工作；

  （八）区民政局负责农村五保供养、低保待遇、特困救助人员及无工作单位的优抚对象的身份确认；

  （九）区残联负责重度残疾人员的身份确认；

  （十）区监察局负责监察征缴资金使用情况。

  （十一）区审计局定期对城乡居民医疗保险基金的收支和管理情况进行审计；

  （十二）区新闻中心负责城乡居民医疗保险政策的宣传报道；

  （十三）食品药品监督管理局会同有关部门积极推行国家基本药物制度，促进安全用药、合理用药。

  七、全面细致地做好宣传和培训工作

  （一）在全区范围内开展宣传活动。宝坻区人力资源和社会保障局、社会保险分中心通过分发宣传资料、政策解答、媒体报道等形式，深入宣传城乡医保政策法规，提高群众对政策的理解和认识，努力营造良好的舆论氛围。

  （二）做好人员培训。一是组织各乡镇街劳动保障服务中心工作人员、劳动保障协管员、行政村劳动保障信息员及劳动保障公益性岗位人员的业务培训。二是组织学校及托幼机构具体经办工作人员的培训。

  八、千方百计做好参保缴费工作

  （一）各乡镇街要切实负起责任，把城乡居民参加城乡居民医疗保险作为改善民生的重要工作来抓，通过行政推动，宣传引导，让更多的人民群众得到保障，充分享受经济发展成果。

  （二）社会保险经办机构及乡镇街劳服中心要尽职尽责，认真做好政策解释及参保服务工作，并协调有关部门推进参保工作。

  （三）教育部门要采取有效措施，统一组织在校、在托学生、儿童参保。

  （四）通过与民政、残联、老干部管理等部门数据共享，做好低保、特困、重度残疾人员、老干部配偶及遗孀免费参保工作，确保全部参保。

  九、本方案自2010年9月1日起施行

  附件：1.《城乡居民基本医疗保险费筹集及补助标准表》

  2.《政策变化及转诊转院资格责任医院》

  3.《宝坻区2010年乡镇街城乡医保工作任务表》

  宝坻区人力资源和社会保障局

  二○一○年八月二十七日

  附件1

  附件2

  政策变化及转诊转院资格责任医院

  一、政策变化

  （一）参保范围的不同

  农业成年居民：原参加城镇职工基本医疗保险的农业成年居民不可参保城乡医保。现只要有参保意愿即可参保。

  非农业成年居民：原男不满60周岁、女不满50周岁参加城镇职工基本医疗保险的非农业成年居民；男满60周岁、女满50周岁（含参保缴费期次年男满60周岁、女满50周岁）有领取退休金资格的非农业老年居民，不可参保城乡医保。现只要有参保意愿即可参保。

  （二）转诊手续的不同

  原政策规定：需转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院外的北京市医院就医的，参保人员除持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表外，还需经天津市人力资源和社会保障局医疗保险处（和平区西康路2号）批准后，再到宝坻区社会保险分中心医疗保险科办理转外埠住院登记手续。

  现政策规定：需转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院外的北京市医院就医的，参保人员除持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表外，需经区城乡居民医疗保险服务中心批准，再到宝坻区社会保险分中心医疗保险科办理转外埠住院登记手续。

  转诊转院资格医院不同：我市转诊转院资格医院从原十九家增加到现二十五家，增加武清区人民医院、宝坻区人民医院、宁河县医院、静海县医院、蓟县人民医院和汉沽区医院。

  二、天津市转诊转院资格责任医院

  天津市有转诊转院资格责任医院二十五家：天津市医大总医院、天津市医大二院、天津市一中心、天津市中医一附院、天津市肿瘤医院、天津医院、天津市环湖医院、天津市第四医院、天津市胸科医院、天津市传染病医院、天津市海河医院、天津市长征医院、天津市人民医院、天津市中心妇产科医院、天津市眼科医院、天津市口腔医院、天津市血液病医院、天津市安定医院、天津市儿童医院、武清区人民医院、宝坻区人民医院、宁河县医院、静海县医院、蓟县人民医院和汉沽区医院。