2021年3月2日15时30分左右，位于宝坻区潮阳街道莲子营村中铁十二局集团京唐四标拌和站在进行吊装作业过程中，发生一起起重伤害事故，致1名工人死亡，直接经济损失190万元（不含事故罚款）。

  按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人社局、区交通局组成的中铁十二局集团京唐铁路四标项目“3.2”起重伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，邀请区监察委和区检察院派员参加，依法依规开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、京唐城际铁路有限公司(以下简称：京唐铁路公司)

该公司为新建北京至唐山城际铁路项目建设单位，2015年10月9日注册成立，法定代表人：苗子簃，企业性质为其他有限责任公司，系国有企业，统一社会信用代码: 91130200MA07K14J6C，公司地址:唐山市路北区学院北路304号唐山金融中心B座10层，经营范围：铁路旅客运输、京唐城际铁路建设工程管理服务等。

2、中铁二院(成都)咨询监理有限责任公司(以下简称：中铁二院)

该公司为新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTJL-4标段监理单位，1994年6月30日注册成立，法定代表人：叶文林，统一社会信用代码: 91510100201958012A，公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），系国有企业，公司地址：成都市金牛区通锦路3号，经营范围：铁路工程、公路工程（含桥梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程(含地铁、轻轨)等的监理、咨询、勘察设计；建设项目管理及技术服务等。持有工程监理综合资质，证书编号：E151004379。

3、中铁十二局集团有限公司(以下简称：中铁十二局)

该公司为新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段施工总承包单位，1986年5月12日注册成立，法定代表人：李天胜，公司性质为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，系国有企业，统一社会信用代码：911400001100711840，公司地址：太原市万柏林区西矿街130号，经营范围：可承接铁路、房屋建筑、公路、水利水电、港口与航道、市政公用、园林绿化各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。持有公路路面工程专业承包一级、建筑工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包一级、公路工程施工总承包特级、隧道工程专业承包一级、水利水电工程施工总承包一级资质，建筑业企业资质证书编号：D114003296，有效期：2020年4月13日至2021年12月31日。

4、中铁十二局集团第三工程有限公司（以下简称：中铁十二局三公司）

该公司为新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段专业分包单位，1984年1月1日注册成立，法定代表人：张建斌，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），中铁十二局全资子公司，系国有企业，统一社会信用代码：91140000110071555N，公司地址：太原市万柏林区西线街39号，经营范围：建筑施工、建设工程：铁路建筑施工，公路工程、水利水电工程、城市道路、桥梁、隧道工程、地铁工程、机场场道、工业与民用建筑工程的施工等。持有市政公用工程施工总承包一级、隧道工程专业承包一级、桥梁工程专业承包一级、铁路工程施工总承包二级、公路工程施工总承包一级、公路路基工程专业承包一级、铁路铺轨架梁工程专业承包一级资质，建筑业企业资质证书编号：D114042820，有效期：2018年11月13日至2021年2月4日。

5、天津诺力神威机械租赁有限公司(以下简称：诺力神威公司)

该公司为新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段设备租赁单位，2020年5月15日注册成立，法定代表人：史海峰，公司性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：91120224MA07196CXU，公司地址：天津市宝坻区八门城镇工业园区7号路8号 ，经营范围：机械设备租赁；农业机械服务；装卸搬运。

6、冀瑞峰，男，39岁，中共党员，山西省太原市人，中铁十二局集团第三工程有限公司职工，新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段项目经理部二分部项目经理。

7、马长海，男，46岁，中共党员，宝坻区人，无业，户籍地址：天津市宝坻区潮阳街道，诺力神威公司现场负责人，负责组织新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段项目经理部二分部轨道板的卸车工作。

(二)工程情况

新建北京至唐山城际铁路工程项目是京津冀地区城际轨道交通网络的重要组成部分。经国土资源部《关于北京至唐山城际铁路建设用地预审意见的复函》（国土资预审字〔2016〕154号）、北京市规划委《建设项目选址意见书》（2016规选市政字0053号）、天津市规划局《建设项目选址意见书》（2015津线选政0013号）、河北省住房城乡建设厅《关于北京至唐山城际铁路河北段有关规划意见的函》（冀建规函〔2016〕16号）等核准，2016年6月30日，由国家发展改革委《国家发展改革委关于新建北京至唐山铁路核准的批复》（发改基础〔2016〕2129号）批准建设，项目法人单位为京唐铁路公司。线路起自北京城市副中心站，经北京市通州区、河北省廊坊市、天津市宝坻区、河北省唐山市，终至既有天津至秦皇岛高速铁路唐山站，正线长约148.7公里。全线设8座车站。同步配套建设大厂、唐山动车运用所。宝坻南站综合维修工区纳入本项目。建设工期4年。

新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标,起止里程为DK84+385-DK101+167.09，线路长度16.78公里。主要工作内容：潮白新河特大桥一座，含宝坻 1 号梁场制、运、架；宝坻南站；无砟轨道道床；轨道精调；本标段范围内的改移道路及沟渠、三电及管线迁改、大临及配合辅助工程。

2017年9月4日，中铁十二局中标新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段项目，2017年9月20日，京唐铁路公司与中铁十二局签订了《新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段施工总价承包合同》及《安全生产协议书》，项目经理为王晋生，工期为48个月。

2017年9月18日，中铁二院与京唐铁路公司签订《新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTJL-4标段监理合同》，监理服务范围为：潮白新河特大桥一座，长43.65KM,含宝坻1号、2号梁场制、运、架；宝坻南站；无砟轨道道床；轨道精调；本标段范围内的改移道路及沟渠、三电及管线迁改、大临及配合辅助工程。总监理工程师为张建军，计划工期48个月。

2017年10月3日，中铁十二局与中铁十二局三公司签订《工程施工专业分包合同》，将新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段部分专业工程分包给中铁十二局三公司，工程内容包括路基、桥涵、轨道、战场、大临和相关费用工程，工作日期2017年11月1日至2021年10月31日。

2017年11月14日，根据JTZQ-4标段工程施工任务需要，由中铁十二局三公司成立京唐铁路四标项目经理部一分部、二分部和梁场分部，由项目经理部二分部负责京唐铁路四标线下工程施工。

2020年8月12日，中铁十二局三公司项目经理部二分部与诺力神威公司签订《机械租赁合同》，由诺力神威公司为新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4合同段工程提供机械设备，并负责为进场机械设备配备满足施工作业进度要求的合格操作人员和相关作业人员，以及开展相关机械作业。

2020年12月14日，京唐铁路公司组织各参建单位召开京唐铁路2021年轨道施工工作会议。按照会议要求，中铁十四局集团房桥有限公司负责将无砟轨道板运输至各施工标段存放，并由接收单位负责卸车。中铁十二局三公司项目经理部二分部的无砟轨道板存放在中铁十二局集团京唐四标拌和站，卸车工作由诺力神威公司负责。

（三）轨道板情况

  致害物轨道板为CRTSⅢ型无砟轨道板（以下简称：轨道板），水泥浇筑，型号：P5600，长5.6米，高2.5米，宽0.2米，重约7.5吨，南北方向成排竖立放置，共65块，两端固定有防倒架，轨道板下方垫木为10cm×10cm的两根木条（部分已腐朽破损），轨道板间距约20cm，中间垫有木块，相邻两块轨道板上方用2个“U”型金属卡连接，事故发生前，该排轨道板自北向南倾斜约15度。

二、事故发生经过和救援情况

2021年2月底，中铁十二局三公司项目经理部二分部项目经理冀瑞峰在复工前巡查时，发现拌和站内存放的轨道板自北向南发生倾斜，于是电话通知马长海有时间安排人把倾斜的轨道板扶正。

2021年3月2日，马长海安排工人王建作为负责人带领临时雇佣的工人倪宝印、单福勋、张发到拌和站扶正轨道板。

8时左右，王建和工人来到拌和站，因为吊车需要维修，他们上午只是将现场进行了清理，为扶正轨道板做一下前期准备工作。

13时左右，马长海雇佣的吊车司机刘彬驾驶津AK6606“三一重工牌”汽车吊到达拌和站，随后王建、倪宝印、单福勋、张发也先后到达。王建安排倪宝印负责给轨道板安拆吊耳和吊绳，指挥吊车起吊，并为已扶正的轨道板卡上“u”型卡。单福勋在轨道板东侧，张发在轨道板西侧为扶正的轨道板之间戗上木块和木楔子，自北向南依次扶正倾倒的轨道板。

15时30分左右，刘彬操作吊车将第五块轨道板吊起放正后，倪宝印站在第五块和第六块轨道板之间靠西侧位置准备拆除第五块轨道板上的西侧吊环时，已扶正的第三块轨道板突然向南倾倒，造成第四块和第五块轨道板也向南倾倒，倪宝印从第五块和第六块轨道板上部滑落，被轨道板挤压。

刘彬发现倪宝印被轨道板挤压，马上操作吊车起钩，试图阻止第五块轨道板倾倒，由于第四块和第三块轨道板已经倾倒，压在第五块轨道板上，第五块轨道板调离地面后，轨道板下部也向南挤压。刘彬赶紧稳住吊钩，下车查看情况，发下倪宝印面向北站着，身体仰靠在南侧的轨道板上，下肢被压在两块轨道板之间。为防止北侧轨道板继续倾倒，刘彬、单福勋、张发三人找来木块戗在第五块和第六块轨道板之间，闻讯赶来的王建立即拨打了120和119报警。

15时40分，宝坻区应急管理局接宝坻区消防救援支队转报，立即组织人员和吊车赶往现场救援。

16时40分左右，倪宝印被消防队员救出，经120医护人员现场诊断，倪宝印无生命体征。

  事故调查组认定：区政府有关部门接事故报告后及时响应，协调联动，救援迅速；中铁十二局三公司项目经理部二分部负责人接到事故报告后未采取措施，组织救援，属于不立即组织事故抢救行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失190万元（不含事故罚款），死者基本情况如下：

倪宝印，男，39岁，汉族，初中文化，天津市宝坻区人，诺力神威公司临时雇佣工人。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

经现场勘查、调查询问、综合分析，事故调查组认定：诺力神威公司临时雇佣作业人员进入未采取安全防护措施的危险区域作业；垫木腐朽导致承重面凹陷，造成轨道板失稳倾倒是事故的直接原因。

(二)间接原因

1、中铁十二局三公司安全管理主体责任不落实，安全管理不到位，对进场作业人员和设备疏于管理，事故发生后未及时采取有效措施对被困人员组织抢救。

2、诺力神威公司安全管理主体责任不落实，教育培训不到位，未对工人进行必要的安全教育和培训；隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除扶正轨道板作业过程中存在的生产安全事故隐患。

(三)事故性质

经事故调查组调查后认定，中铁十二局集团京唐铁路四标项目“3.2”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人员

刘彬，诺力神威公司临时聘用吊车司机，涉嫌过失致人死亡，于2021年3月8日由公安机关取保候审。

（二）事故责任单位和责任人员的处理建议

1、中铁十二局三公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，组织事故救援不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对中铁十二局三公司处以罚款人民币30万元的行政处罚。

2、王晋生，中铁十二局三公司总经理，作为公司主要负责人，新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段项目经理，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的法定职责，导致事故发生。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对王晋生处以2020年收入30%的罚款；组织事故救援不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条，建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（一）项的规定，对王晋生处以2020年收入40%的罚款。综上，合并处罚，建议对王晋生处以2020年收入70%的罚款，共计人民币117600元。

3、冀瑞峰，新建北京至唐山铁路宝坻至唐山段站前工程JTZQ-4标段项目经理部二分部项目经理，作为项目主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，事故发生后组织救援不力，建议中铁十二局三公司依据公司有关规定进行处理。

4、诺力神威公司安全生产主体责任未落实，未对工人进行安全教育和培训，未对作业现场进行隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、三十八条，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对诺力神威公司处以罚款人民币20万元的行政处罚。

5、史海峰，诺力神威公司法定代表人，作为公司主要负责人，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项的法定职责，导致事故发生。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对诺力神威公司主要负责人史海峰处以2020年收入30%的罚款，共计人民币16200元。

六、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1、中铁十二局三公司要深刻汲取此次事故教训，落实企业主体责任，严格落实各项安全生产规章制度；加强对项目管理人员的安全教育培训，提高管理人员的安全意识；加强对施工现场和分包单位的管理，及时发现并消除安全生产事故隐患，对进场设备及人员资质进行严格审查；开展事故应急预案演练，切实提高应急反应能力和救援水平，坚决杜绝各类生产安全事故发生。

2、诺力神威公司要深刻汲取此次事故教训，认真落实企业主体责任，强化对现场施工作业人员的安全教育培训，严禁雇佣无资质的人员入场作业；加强对施工作业现场的隐患排查，及时发现并消除施工现场的生产安全事故隐患，严格按照行业标准和规范施工作业，坚决制止和纠正各类违章违规作业行为。

3、区安委会办公室要以此次事故教训为警为鉴，按照区政府领导批示要求，在全区建筑行业开展一次宣传教育，对建筑施工领域安全生产工作进行再排查、再动员、再部署、严厉查处违章违规作业行为，杜绝后续隐患。  
  

“3.2”事故调查组