天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂“2.9”叉车

相关事故调查报告

2023年2月9日9:00左右，位于宝坻区方家庄镇宝新公路南侧民会村西侧的天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂使用叉车在厂外道路搬运圆木过程中发生物料掉落伤人事故，致一名工人死亡。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定，经区政府批准，由区市场监管局、区应急局、公安宝坻分局、区人力社保局、区总工会、方家庄镇人民政府组成事故调查组，区市场监管局局长李学明同志任组长，邀请区监察委派员列席事故调查组相关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则对此次事故开展了调查工作。调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，形成以下事故调查报告。

一、事故发生单位情况和发生事故设备情况

（一）事故发生单位情况

1.事故发生单位基本情况

事故发生单位为天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂，营业执照显示该单位统一社会信用代码为92120224L22578017R，企业性质为个体经营户，经营者王海良，主业经营范围为木器制造、木材销售、带锯加工；经营场所宝坻区方家庄镇宝新公路南侧。

王海良因病无法管理，其兄王海有为实际经营者。

2.事故发生单位管理情况

该单位未制定任何安全管理制度、安全操作规程、应急预案、安全生产责任制等，未对作业人员进行安全教育。

（二）发生事故设备情况

涉事叉车属王海有所有，为天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂借用，其生产厂家为龙工（上海）叉车有限公司，2020年7月出厂，型号为CPC，出厂编号为320035613565，额定载重为3500kg。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故经过

在陈卫驾驶叉车将原放于南侧堆存区域的两个圆木转运至村内道路北侧带锯区域过程中（见下图），原站在路旁的于洪玖拿起一块木板并弯腰将木板放置在电缆区域（事故发生地点），陈卫见状采取制动措施，但由于圆木未采取固定措施，导致圆木滚落，正好砸在弯腰摆放木板的于洪玖后背，致其倒地不起。

(二)应急救援情况

事发后陈卫立即将圆木推开，扶于洪玖坐在原地，9点00分左右，王海有拨打了急救电话。9点03分左右带班将叉车倒出事发区域；9点07分左右急救人员赶到现场将工人乙抬上担架后运往宝坻区人民医院急救；伤者于9：54经抢救无效死亡，医院出具死亡证明中死亡原因为肋骨骨折，呼吸心跳停止。

事故发生后，事故单位及时组织抢救和开展善后处理。实际经营者王海有向属地政府报告了此次事故，但未在规定时限内上报，天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂对本次事故迟报。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成一人死亡。死者于洪玖，男，54岁，天津市宝坻区人。

（二）设备损坏情况

无。

（三）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失95.260155万元，包括：丧葬费、伤亡赔偿金、全部亲属精神抚恤金以及医疗救护、抢救等。上述费用已由天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂全额支付。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

叉车司机未对运输的载荷进行固定，且运行时货物起升高度过高，未按要求保持在最低运行高度，同时对区域内作业人员进入危险区域未及时警告阻止，是造成本起事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）企业未建立安全管理制度，未按要求对员工进行安全教育培训，作业人员缺乏必要的安全知识及安全技能；

（2）企业未建立风险管控及隐患排查制度，员工未能及时发现工作场所安全隐患；

（3）企业未制定叉车安全操作规程，叉车司机违章作业；

（4）企业未制定安全生产责任制，未与员工签订安全责任书，员工安全职责不清，作业人员安全意识淡薄；

（二）事故性质

经事故调查组调查、取证、分析，认定该事故是一起特种设备相关事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂，未有效落实安全主体责任，未制定安全管理制度、安全操作规程、应急预案及安全生产责任制，未对作业人员进行安全教育，对事故负有责任。未制止或纠正陈卫、于洪玖违规行为，导致事故发生。建议宝坻区市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对其实施行政处罚。

（二）对人员的事故责任认定和处理建议

1.王海有，天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂实际经营者，未依法履行职责，建议由公安宝坻分局立案处理。

2.陈卫，叉车驾驶员，现场驾驶叉车不当，对区域内作业人员进入危险区域未及时警告阻止，对事故的发生负有责任。建议由公安宝坻分局立案处理。

3.于洪玖，事故死者，安全意识淡薄，缺乏必要的防范风险的知识，违规进入危险区域，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

同时建议宝坻区市场监督管理局对天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂迟报事故的行为按照《中华人民共和国特种设备安全法》实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对此次事故暴露出的问题，相关单位要认真吸取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）天津市宝坻区聚鑫仁和木器厂

1.按照法律法规要求建立健全各项安全管理制度、安全生产责任制、安全操作规程、双控预防体系、应急预案体系等；

2.对进入厂区使用的叉车（含借用、租赁）要符合使用登记、检验合格等有关规定，作业人员要持证上岗，同时有针对性制定叉车安全管理制度、操作规程，明确叉车使用、管理相关安全要求并严格执行；

3.加强叉车作业人员的日常教育培训工作，切实提高叉车工人的驾驶技能和叉车驾驶危险因素辨识能力；加强全员安全教育培训，提高员工危险因素辨识能力，有效规避工作中的风险。

（二）各单位各部门要切实履行管理职责，加大安全监管力度，加强法律、法规的宣传，扎实开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。