2022年3月26日14：25左右，京滨铁路二标段位于宝坻区尔王庄镇小高庄村附近轨道板吊装施工现场发生一起起重机械事故，致一名工人死亡。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定，经区政府批准，由区市场监管局、区应急局、公安宝坻分局、区交通局、区住建委、区人力社保局、区总工会、尔王庄镇人民政府组成事故调查组，区市场监管局局长李学明同志任组长，聘请相关专家参与，邀请区监察委列席事故调查组相关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则对此次事故开展了调查工作。调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，形成以下事故调查报告。

一、事故发生单位情况和发生事故设备情况

（一）事故发生单位情况

1、事故单位认定

事故起重机是高碑店市志凌建筑工程有限公司从成都盛安通顺机械设备有限公司处租得，双方于2021年8月30日签订了租赁合同，约定了起重机的使用管理由高碑店市志凌建筑工程有限公司负责。故高碑店市志凌建筑工程有限公司为事故起重机的使用单位，为本次事故发生单位。

2、事故发生单位情况

事故发生单位为高碑店市志凌建筑工程有限公司，公司营业执照显示：住所为河北省保定市高碑店市燕赵花园东区第8号楼2单元251号，成立日期为2016年8月30日，注册资本380万元人民币，统一社会信用代码为91130684MA07UQNQ7A，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为曾维胜。经营范围是钢筋、模板、混凝土工程、土石方工程施工、室内外装饰工程施工；工程机械设备租赁；建筑劳务分包；建筑材料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司未制定起重机械安全管理制度、事故应急专项预案，未对其从业人员进行安全教育，已制定操作规程。

（二）发生事故设备情况

发生事故设备为一台电动葫芦门式起重机，制造单位为河南吉尼智能起重机有限公司，型号规格LTDD 10-9.85 A3,产品编号19111582，设备代码 427041462201901605,额定起重量10t,起升速度7m/min,跨度9.85m，悬臂长5m，制造日期2019年12月。设备采用轮胎式行走机构，自身配备发电机。起升机构是由河南省亿华起重机有限公司生产的CD1型电动葫芦。设备采用无线遥控操纵。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故经过

2022年3月26日14时25分左右，位于尔王庄镇小高庄村附近京滨高铁施工现场，高碑店市志凌建筑工程有限公司承包的施工段内，起重机操作人员范宝有利用高碑店市志凌建筑工程有限公司在桥梁作业面上的额定起重量为10吨的电动葫芦门式起重机将一块重约为6.5吨的轨道板从地面轨道板运输车上吊运桥梁作业面的过程中，当轨道板起升到6米左右时，钢丝绳绳端意外从电动葫芦卷筒压板处拉出，导致吊钩及被吊的轨道板快速下坠，砸中地面轨道板运输车驾驶室，致运输车车身及驾驶室受损严重，运输车驾驶员范泽强被挤压在驾驶室内。

(二)应急救援情况

事故发生后，地面上负责溜绳的栾福春拨打了120急救电话，同时现场人员利用汽车吊将轨道板从运输车上吊到旁边，把伤者（事故死者）从驾驶室抬出后用私家车送往宝坻区人民医院救治，伤者经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损

（一）人员伤亡情况

此次事故造成一人死亡。死者范泽强，男，44岁，天津市宝坻区人。

（二）设备损坏情况

轨道板运输车、起重机电动葫芦损坏。

（三）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失150万元。包括：丧葬补助金、一次性死亡补助、全部亲属抚恤金、精神抚恤金以及电动葫芦、被轨道板砸坏的运输车损失等。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

事故起重机的起升机构钢丝绳存在笼状变形、磨损、绳芯挤出、严重折弯等情况，电动葫芦外壳存在变形，绳端压板变形，未见固定绳端压板螺栓的防松装置，导致吊运过程中钢丝绳从绳端压板抽出，直接导致此次事故发生。

2、间接原因

（1）起重机作业人员范宝有未提醒地面轨道板运输车驾驶员及时离开，在驾驶员未离开的情况下仍将吊运的载荷从其上方通过，导致下落轨道板最终砸中地面运输车驾驶室；

（2）死者范泽强安全意识淡薄，缺乏必要的防范风险的知识，未严格执行轨道板吊装的操作程序，没有离开驾驶室的驾驶位，长久停留在吊运载荷的下方。

3、主要原因

（1）高碑店市志凌建筑工程有限公司对事故电动葫芦门式起重机日常使用维护不到位，未检查钢丝绳绳端卷筒上压板螺栓的松紧及钢丝绳的磨损、变形等状况，没有及时排查安全隐患。

（2）在事故电动葫芦门式起重机起吊轨道板作业过程中，地面上轨道板运输车驾驶员范泽强没有离开驾驶室的驾驶位，长久停留在吊运载荷的下方，未及时离开作业危险区域。

4、次要原因

高碑店市志凌建筑工程有限公司对员工落实国家有关规定和公司的有关规章制度、操作规程的执行情况检查不力，未及时发现和制止违规操作行为，在未组织对范泽强（死者）进行安全教育的情况下就允许其上岗。

（二）事故性质

根据对该起事故的调查取证，高碑店市志凌建筑工程有限公司未按照法律法规的规定履行其相应的法定义务，本次事故是一起企业起重机械管理混乱引起的特种设备安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

(一)责任单位

高碑店市志凌建筑工程有限公司，对此事故负主要责任。该公司未有效落实特种设备安全主体责任，对事故起重机进行日常维护保养和自行检查不到位，未制止或纠正范宝有、范泽强违规行为，建议宝坻区市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对该公司实施行政处罚。

（二）责任人员

1.曾维胜，高碑店市志凌建筑工程有限公司法定代表人，作为单位主要负责人未依法履行特种设备安全职责，未有效督促、检查公司起重机械安全管理工作，建议宝坻区市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2.范泽强，轨道板运输车驾驶员，安全意识淡薄，缺乏必要的防范风险的知识，未及时将轨道板运输车驶离，对事故的发生

负有责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

3.范宝有，事故起重机操作人员，现场操作起重机不当，未提醒地面轨道板运输车驾驶员及时离开，在未确认运输车已离开作业危险区域的情况下继续对轨道板进行提升，对事故的发生负有责任，建议高碑店市志凌建筑工程有限公司予以处理。

六、事故防范和整改措施

针对此次事故暴露出的问题，相关单位要认真吸取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）高碑店市志凌建筑工程有限公司要从制度上、管理上、措施上认真反思，强化特种设备安全管理，制定科学合理的特种设备安全管理制度和岗位责任制度，加强安全管理制度落实和对作业现场的监督检查，严格执行相关法律法规和公司的各项规章制度，有效实施特种设备日常维护保养和自行检查，加强对员工的特种设备安全教育和培训，强化日常隐患排查，及时消除安全事故隐患，要认真吸取本次事故教训，举一反三，针对此次事故中所暴露出特种设备管理上的缺陷和不足，督促、检查本单位的特种设备安全工作，确保企业特种设备安全运行。

（二）监管部门要加强特种设备法律、法规的宣传，进一步督促企业落实特种设备安全主体责任，加大安全监管与执法力度，扎实开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。

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