城乡居民基本医疗保险是全民医保制度的重要组成部分，做好城乡居民基本医疗保险工作，关系广大参保群众的切身利益，对维护城乡居民医疗保险权益，促进社会和谐稳定，具有十分重要的意义。2021年度对城乡居民基本医疗保险筹资缴费、待遇保障等进行调整，进一步减轻参保人员医疗费用负担，提高城乡居民医疗保障水平。

五、就医结算

（一）联网结算

参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用，实行联网刷卡结算，即时报销，个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的低保、低收入家庭、特困供养、优抚和重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。

(二)垫付报销

1.居民基本医疗保险和大病保险

参保人员产生的垫付医疗费用，居民基本医保与大病保险一同申报。

（1）受理审核：以行政村、家庭及专户为单位参保人员发生的垫付医疗费用，凭相关材料到镇街医保服务机构申报。镇街医保服务机构受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至区居民医保服务中心。

以学校、托幼及福利机构为单位参保人员发生的垫付医疗费用，由本人或学校持相关材料到区居民医保服务中心申报。居民医保服务中心应及时录入居民医保支付系统，并完成费用上传工作，市医保中心、市结算中心应及时完成转财支付工作。

（2）费用支付：医疗保险报销医疗费用原则上实行社会化发放。市医保中心、市结算中心通过代理支付的银行定期将审核支付金额划转至已激活的个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在镇街医保服务机构或区医保分中心办理结算账户开立手续。

2.居民生育保险

（2）登记：参保人员怀孕后，应及时到居住地或户籍地乡镇（街道）计划生育管理部门办理生育服务登记；已进行生育登记的参保人员应到基层定点医疗机构联网办理生育保险待遇登记。因故不能联网办理的，可到所属镇街医保服务机构或区医保分中心办理。

（2）受理审核与支付：参保人员在本市因特殊原因未刷卡就医发生符合规定的个人垫付医药费用，应向所属镇街医保服务机构申报，经医保经办机构审核后，由城乡居民生育保险按照规定标准支付。参保人员住院期间跨参保年度的，本次住院发生的费用按照住院登记参保年度城乡居民生育保险待遇支付。

3.意外伤害附加保险

参保人一次治疗结束或意外死亡后，参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。

对于意外伤害或意外伤残的情况，应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案；对于参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。

学生儿童参保人员报案（泰康人寿保险有限责任公司天津分公司）服务电话4006596193；报销服务电话：27306062：服务网点地址：渔阳路新都汇大厦905室；成年居民参保人员报案（中国人民健康保险股份有限公司天津分公司）服务电话4006596196；报销服务电话29989550；服务网点地址：宝坻区渔阳道新都汇写字楼707室（建设银行旁边）。

六、待遇支付范围

（一）参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列符合规定的医疗费用，纳入居民医保基金支付范围：

1.在一级医院(定点社区卫生服务中心、定点售药店)发生的门(急)诊医疗费用；

2.在已办理登记手续的取消药品加成和理顺医疗服务价格的二级医院门(急)诊医疗费用；

3.符合本市镇村卫生服务一体化管理及相关规定的村卫生室门诊医疗费用；

4.住院治疗的医疗费用；

5.急诊留观死亡、急诊抢救留观并转入住院治疗的医疗费用；

6.符合基本医疗保险门诊特定疾病规定的医疗费用；

7.建立家庭病床治疗发生的医疗费用；

8.符合规定的其他费用。

（二）参保人员在下列情况发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：

1.在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用；

2.不属于本市医保“三目”支付的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的医疗费用；

4.应当由第三人负担的医疗费用；

5.在境外发生的医疗费用。

七、异地就医

（一）就医分类

1.异地居住就医：指长期在异地工作、生活的参保人员，经医保经办机构办理异地居住就医登记手续，在异地选定的定点医疗机构就医的情形。包括异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地生活的学生儿童（随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）。

2.临时外出就医：指参保人员短期出差、学习培训或度假期间，因急症在异地定点医疗机构就医的情形。

3.转外就医：指参保人员因诊疗需要，经本市转诊转院责任医院办理转外就医手续，转往异地二级以上定点医疗机构就医的情形。

（二）报销待遇

1.报销范围：异地就医住院直接联网结算医疗费用，执行就医地支付范围及有关规定。异地就医垫付报销医疗费用，执行本市支付范围及有关规定。

2.报销比例：异地居住就医和临时外出急症就医，报销比例按本市有关规定执行。

办理转外就医的，通过审核确认后，在转入医疗机构发生的医疗费用，个人自负比例提高5个百分点；在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行。未办理转外就医手续或未通过审批，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，个人自负比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。