天津市宝坻区人民政府办公室关于转发

区人力社保局拟定的宝坻区2017年度城乡

居民基本医疗保险实施方案的通知

各街道办事处，各镇人民 政府，区政府各部门：

区人力社保局拟定的《宝坻区2017年度城乡居民基本医疗保险实施方案》已经区政府领导同志同意，现转发给你们，请按照要求组织推动，确保按时完成年度任务指标。

                                 2016年10月12日

     （此件主动公开）

宝坻区2017年度城乡居民

基本医疗保险实施方案

区人力社保局

为确保我区2017年度城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作的顺利实施，根据市人力社保局和市财政局《关于调整2017年度居民基本医疗保险筹资标准有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕63号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、参保范围

（一）学生儿童。包括在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生；在本市幼儿园、托儿所的儿童；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证明的未入学入托儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。

（二）城乡未就业居民。包括具有本市户籍的未就业城乡居民和持有《天津市居住证》的未就业城乡居民。

二、登记缴费期

（一）大中专院校、中小学校和托幼机构的学生、儿童登记缴费期为2016年9月1日至9月30日。

（二）新生儿在获得有效身份证件后，可随时参加居民医保。

（三）其他非在校就读的成年居民及不满18周岁的未成年人，登记缴费期为2016年10月1日至2016年12月31日。

（四）参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，可在中断缴费三个月内，到社会保险宝坻分中心办理当年度居民医保参保手续。

三、待遇享受期

（一）大中专院校、中小学校和托幼机构的学生、儿童，待遇享受期为2017年1月至12月。未参加2016年度居民医保新入学的学生、儿童，待遇享受期为2016年9月至2017年12月。

（二）新生儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年度居民医保待遇；自出生之日起90日后办理当年度参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

新生儿在参保缴费期内出生并参保缴费的，在90日内办理次年度参保缴费手续的，享受自出生之日起至次年12月31日的居民医保待遇；在90日后办理次年度参保缴费手续的，享受自缴费次日起至次年12月31日的居民医保待遇。

（三）其他非在校就读的成年居民及不满18周岁的未成年人，待遇享受期为2017年1月至12月。

（四）中断城镇职工基本医疗保险三个月内办理当年度居民医保参保手续的人员，自缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

四、筹资标准

2017年度居民医保筹资标准人均增加100元，其中：个人缴费人均增加30元，政府补助人均增加70元。

（一）学生、儿童筹资标准为每人每年930元，其中个人缴费130元，政府补助800元。

（二）成年居民筹资标准分为每人每年1480元、1180元及950元三个档次，由居民自愿选择，其中个人缴费分别为680元、380元及150元，政府补助800元。

五、医疗待遇

根据市人民政府《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），城乡居民在享受基本医疗保险待遇的基础上，今年又出台了5项惠民政策,医疗保障水平进一步提高。

（一）深入实施大病保险制度。将参加居民医保的人员全部纳入大病保障范围，参保人员因住院（含门诊特定病种）治疗发生的政策范围内医疗费用，经基本医保报销后，个人负担在2万元以上30万元以下的费用，由大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则报销，即：2万元至10万元（含）、10万元至20万元（含）、20万元至30万元（含）之间分别报销50%、60%、70%。

（二）扩大居民医保门诊报销范围。将门诊医疗费用报销由一级医院扩大到实行公立医院改革的二级医院。年度内起付标准为500元、最高支付标准3000元，报销比例50%。

（三）调整门诊报销起付线。居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度，下同），且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年起付标准在规定标准基础上降低100元；连续2年未超过起付标准的，次年起付标准降低200元；连续3年及以上未超过起付标准的，次年起付标准降低300元。

在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。　　

（四）实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

（五）提高部分困难人员医疗费用报销比例。将低保和低收入家庭救助人员筹资标准由低档缴费提高为中档缴费，住院报销比例提高5%。所需资金由财政部门全额补助。

六、医疗费用报销及理赔

（一）基本医疗保险报销

1．联网报销。参保人员在我市定点医疗机构就诊，只需交纳个人应付部分的费用，其它费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。

2．垫付报销。参保人员因各种原因垫付医疗费用的，凭定点医疗机构出具的医疗费用收据、处方和费用清单等材料，到学校或街镇劳动保障服务中心办理报销手续。

（二）意外伤害保险理赔

1．学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用，由中国人寿保险股份有限公司天津宝坻支公司负责理赔。地址: 宝平街广川路19号。

2．其他成年居民因意外伤害发生的医疗费用，由中国人民健康保险股份有限公司负责理赔。地址：宝平街渔阳道新都汇写字楼707室。

七、实施步骤

（一）政策业务培训

1．区人力社保局和社会保险宝坻分中心，对各街镇劳动保障服务中心主任和工作人员进行政策及经办培训。确保此项工作规范有序开展。

2．街镇也要对村级事务助理、劳动保障协管员和行政村工作人员进行相应的政策及经办培训。

（二）组织宣传发动

1．区人力社保局要广泛开展政策宣传，使居民医保政策进村庄、进社区、进学校、进家庭。一是印发《城乡居民参保报销指南》、医保政策宣传画、城乡居民参保公告及布标；二是录制居民医保专题及公益广告，在区电视台黄金时段播放；三是在《宝坻报》和《宝坻人力社保》开辟专栏，解疑释惑；四是利用“宝坻人力社保”、“开元人力”微信平台，转发居民医保政策。

2．街镇也要组织行政村及居委会有针对性地开展宣传工作。一是在行政村和社区显著位置张贴医保政策宣传画及城乡居民参保公告；二是深入行政村、社区，入户发放《城乡居民参保报销指南》，现场答疑；三是组织人员在街镇繁华地段和集市宣传居民医保政策，扩大城乡居民的政策知晓率。

（三）参保缴费

1．大中专院校、中小学校和托幼机构统一组织学生、儿童参保缴费，集中到社会保险宝坻分中心办理相关手续。此项工作9月中旬已启动，目前已基本结束。

2．一般城乡居民参保

城镇居民以家庭为单位参保，到户籍所在地或者经常居住地的居委会或街镇劳动保障服务中心办理参保手续。

农村居民以行政村为单位参保，由行政村负责到所属街镇劳动保障服务中心统一办理参保手续。

3．特殊人员参保

优抚对象、享受低保待遇的人员、低收入家庭人员、农村五保户、重度残疾人员及离休干部无固定收入的配偶或遗孀个人不用办理参保手续，由有关部门确认相关人员身份后，将人员明细交市社会保险管理中心，由其办理免费参保手续。

2016年12月31日前领取老年生活补助费没有办理参保手续的人员，市社会保险管理中心从其生活补助费中扣除150元医疗保险费，划入居民医保基金。   

城镇低收入家庭60周岁以上的老年人身份由街镇劳服中心认定。由街镇劳服中心统一办理免费参保手续。

八、组织领导和部门职责

（一）加强领导，成立组织

成立由常务副区长边荣海任组长，区政府督查室、区人力社保局、社会保险宝坻分中心、区民政局、区残疾人联合会、区老干部局、区教育局及街镇政府主要领导为成员的区居民医保工作领导小组。办公室设在区人力社保局。

（二）加强配合，各尽其责

1．区政府督查室负责对街镇居民医保完成情况定期进行督导、通报。

2．区人力社保局负责全区居民医保的组织发动工作。要组成专项扩面领导小组，深入到街镇指导居民医保参保缴费工作，协调解决相关问题，确保工作顺利推进。

3．社会保险宝坻分中心负责大中专院校、中小学校和托幼机构参保登记和缴费核定工作，按规定为参保人员变更信息及办理退费手续。

4．街镇负责辖区内居民人员统计、参保登记、缴费核定及垫付医疗费用录入等工作。要制定工作方案，实现应保尽保。一是召开居民医保工作启动会，将指导性指标分解到居委会及行政村。二是要成立主要领导担任组长，有关部门领导为成员的居民医保工作推动组，切实加强对扩面工作的领导。三是实行领导干部包片，村级事务助理包村，村干部包户的工作机制，逐村逐户推动居民医保工作。

5．教育部门要采取有效措施，统一组织中小学或托幼机构的学生、儿童参保。

6．民政、残联、老干部管理等部门，做好特殊群体的免费参保工作，确保优抚对象、享受低保待遇的人员、低收入家庭人员、农村五保户、重度残疾人员及离休干部无固定收入的配偶或遗孀全部参保。

（三）全力推动，确保完成任务指标

市人力社保局下达给我区的2017年指导性指标为40.14万人，不包括从大中专院校、中小学校和托幼机构参保的学生儿童、市社会保险管理中心代扣领取生活费补助老年人和由民政、残联、老干部管理等部门参保的特殊人群,指标比2016年略为增加。此项工作时间紧、任务重，特别是个人缴费标准又提高30元，难度将进一步加大。各街镇要在以往成功经验的基础上，进一步明确目标，落实责任，精心组织，集中力量，全力推动，确保12月底前完成任务指标。

附件：2017年度居民医保参保指导性指标情况表