进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题政策问答

来源:天津市宝坻区医疗保障局 发布时间:2020-11-23 10:00

一、为什么要出台规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理相关政策?

答:随着医保改革的深入,为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理,维护参保人员权益,根据《社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)等有关规定,结合我市实际,市医保局联合市人社局市税务局出台了《进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知》(津医保局发〔2020〕85号),统一规范基本医保参保缴费及待遇享受管理。

二、参加职工基本医疗保险有几种缴费模式?

答:参加职工基本医疗保险大致分为两种缴费模式。一种是按照统账结合模式(缴费比例12%,其中,单位缴费10%、职工个人缴费2%)参保缴费,职工和退休人员建立职工基本医疗保险个人账户,新参保的用人单位及其职工应当按此模式参保缴费。另一种是按照大病统筹模式(缴费比例8%)参保缴费,职工和退休人员不建立个人账户,灵活就业人员及特困企业等按此模式参保缴费。

三、两种缴费模式是否可以相互变更?

答:已经按照统账结合模式参保缴费的用人单位,不可变更为按照大病统筹模式参保缴费;已按照大病统筹模式参保缴费的用人单位,为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费后,可向社保经办机构申请变更为按照统账结合模式参保缴费,并自变更之月起,职工和退休人员建立个人账户。

为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费计算公式为:(缴费当月70周岁以下退休人员人数×480元+70周岁以上退休人员人数×600元+建国前老工人人数×720元)×5年。

四、参保人员是否可以重复参保?

答:重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保),具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。自2021年1月结算期开始,已参加基本医疗保险且当前缴费状态正常的,原则上不允许重复参保,其中已缴纳居民医保费但未进入待遇享受期申请参加职工医保的,还应同步办理退费手续。

五、城职职工大额医疗救助费如何缴纳?

答:自2021年起,城职职工大额医疗救助费实行按月缴费,参保人员自参加职工医保之月开始,按月缴纳城职职工大额医疗救助费。其中,在职人员每季度首月缴纳21元/月,其余月份缴纳22元/月;退休人员缴纳30元/月。代扣代缴方式按照原渠道执行。跨年度补缴的,不再缴纳历史年度城职职工大额救助费。

六、什么情况视为中断缴费?

答:用人单位及参保人员未按规定正常缴纳当期职工医保费视为中断缴费,中断缴费期间中止医疗保险待遇。

七、用人单位补缴中断期间医保费是否加收滞纳金?

答:用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险,按时足额缴纳职工基本医疗保险费和大额医疗救助费。用人单位因故中断缴纳职工医保费的可以按规定补缴。用人单位及其职工补缴2011年6月份(含)以前的职工基本医疗保险费,按照规定加收利息。补缴2011年7月份(含)以后的职工基本医疗保险费,按日加收万分之五的滞纳金。

八、中断缴费补缴后是否可以继续享受医保相关待遇?

答:用人单位职工和连续缴费满六个月的灵活就业人员,中断缴费三个月内恢复正常缴费并办理补缴的,补缴月份发生的医疗费用按规定报销。超过三个月的,补缴月份发生的医疗费用不予报销。

九、用人单位中断缴费补缴后是否可以继续享受生育保险待遇?

答:用人单位中断缴纳职工生育保险费三个月内恢复正常缴费并办理补缴的,补缴月份可按规定享受职工生育保险待遇;超过三个月的,补缴月份发生的生育费用不予报销。

参保女职工生育或终止妊娠当月按规定正常享受职工生育保险待遇,且连续缴纳生育保险费六个月以上(含补缴)的,具备生育津贴申领条件;连续缴费不足六个月的,可在满六个月后申领生育津贴。领取生育津贴的当月应按规定正常享受职工生育保险待遇。

十、用人单位因故中断缴纳职工基本医疗保险费,退休人员医保相关待遇是否受影响?

答:用人单位及其职工因故中断缴纳职工基本医疗保险费,或无职工继续缴纳职工基本医疗保险费的,退休人员发生的医疗费用医保继续按规定报销。其中,已经按照统账结合模式参保缴费的用人单位退休人员,继续建立个人账户。

十一、首次参保的灵活就业人员多长时间可以享受医保待遇?

答:灵活就业人员新参保的设立六个月待遇等待期,待遇等待期间发生的医疗费用医保不予报销。自连续缴费满六个月后,发生的医疗费用医保按规定报销。

灵活就业人员在待遇等待期间中断缴费三个月内恢复正常缴费并足额补缴的,等待期连续计算。超过三个月的,自恢复正常缴费当月起重新计算等待期,再次连续缴费满六个月后,发生医疗费用医保按规定报销。

十二、灵活就业人员是否可以补缴中断期间医保费?

答:中断缴费期间的医疗保险费,可以在缴纳职工养老保险费基础上补缴,补缴月份累计计算职工医保实际缴费年限。灵活就业人员补缴职工医保费,按规定加收利息,补缴当年度医保费的,不加收利息。

十三、领取失业保险金人员,如何享受医保待遇?

答:领取失业保险金人员,按照大病统筹模式足额缴纳(补缴)职工基本医疗保险费、大额医疗救助费以及职工生育保险费,所需资金从失业保险基金中列支,个人无需缴费,不建立个人账户。自计发失业保险金当月起,发生的医疗费用医保按规定报销。生育保险待遇按照本市有关规定执行。

十四、参保人员达到法定退休年龄时,是否可以享受医保待遇?

答:参保人员达到法定退休年龄时,累计缴纳职工医保费年限男不少于25年、女不少于20年,且实际缴费年限不少于5年的,退休后不再缴纳职工医保费,但应缴纳大额医疗救助费,并可继续享受职工医保等有关待遇。

不足上述年限的,在办理退休手续后,一次性补足所差年限的医疗保险费,并自补足当月起享受职工基本医疗保险等有关待遇。其中,用人单位退休人员按照补缴时用人单位参保缴费模式和上年度本市职工月平均工资为基数办理;灵活就业人员按照补缴时大病统筹模式缴费比例和灵活就业人员当年缴费基数办理。