行政复议申请书(格式）

（公民、法人、其他组织）

申请人：（姓名） ，性别：     ，出生日期：       ，身份证（或其他有效证件）号码：              ，住所地（联系地址）：            ，电话：            。

【申请人：（法人或者其他组织名称），住所地（联系地址）：                   。

法定代表人（或主要负责人）：             ，职务：              ，电话：          。】

委托代理人：（姓名） ，性别：     ，出生日期：       ，身份证（或其他有效证件）号码：               ，住所地（联系地址）：                ，邮政编码：         ，电话：          。

被申请人： （准确名称） ，住所：              。

    行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为），请求撤销该具体行政行为（或确认该具体行政行为违法）（或请求重新作出......）。

事实和理由：申请人于     年    月     日通过        方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：                         。

【行政复议请求（履职类）：确认被申请人未履行          法定职责违法，请求责令被申请人履行         法定职责。

事实和理由：申请人于      年      月      日通过      方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：                                              。】

此致

天津市宝坻区人民政府

附件：1.行政复议申请书2份；

2. 被复议具体行政行为的证据材料；

3. 申请人身份证明材料复印件；

4. 其他有关材料。

 申请人：          （签名、捺印）   

【法人或其他组织：盖单位章、法人签字】

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